معرفی بیمار

 

بیمار خانم خانه دار و 48 ساله‌ای است که از سه ماه قبل از مراجعه دچار درد و ضعف و آتروفی پیشرونده  در ناحیه دست راست شده است. درد در تمام دست راست بوده و لوکالیزیشن خاصی نداشت. در معاینه اختلال حسی دیده نشد اما ضعف و آتروفی عضلات انتراسئوس و ابداکتور انگشت پنجم (ADQ) مشاهده شد. قدرت عضلات فلکسور کارپی اولناریس (FCU) و فلکسور عمقی انگشتان در سمت اولنار (FDP, ulnar side) نرمال بود. بیمار درد گردن نداشت. سایر معاینات منجمله رفلکسهای وتری نرمال بود. در سابقه بیمار تروما که منجر به بریدگی قسمت دیستال ساعد واقع بر مسیر عصب اولنار در 12 سال قبل شده بود وجود داشت. اما بیمار شکایتی از این بریدگی نداشته و مشکلات فعلی وی هم بتازگی ایجاد شده بود.  از بیمار سه بار الکترومیوگرافی بعمل آمد. در الکترومیوگرافی اول که 2 ماه پس از شروع علائم انجام شد تغییرات دنرویشن در عضلات APB و FDI و ADQ  دست راست دیده شد. این تغییرات در ضایعات دیسکهای تحتانی گردنی (C8T1)، تنه تحتانی  و یا کورد مدیال شبکه بازویی مانند  thoracic outlet syndrome و ضایعات توأم اعصاب مدین و اولنار دست دیده می شود. بعلاوه بیمار علائم دنرویشن در عضلات تحتانی پارااسپینال راست هم داشت که با سایر یافته‌ها محل ضایعه را به دیسکهای تحتانی گردن لوکالیزه می کند. اما نکته جالب افت شدید پتانسیل عضلانی (CMAP) عضلات ADQ (راست: 0.9 میلی ولت، چپ: 8.9 میلی ولت، نرمال >= 7.9 میلی ولت)، FDI (راست: 0.4 میلی ولت، چپ: 8.6 میلی ولت، نرمال >=  6 میلی ولت) سمت راست در مقایسه با عضله APB (راست: 10.4 میلی ولت، چپ: 7.5 میلی ولت، نرمال >= 4.1 میلی ولت) است. به علاوه دیستال لتنسی FDI نسبت به ADQ تفاوت بیش از حدی دارد (حداکثر تفاوت ۲ میلی سکند باید باشد که در این بیمار 7.65-4.40=3.25 msec است). این یافته‌ها به نفع ضایعه مجزایی در عصب اولنار است که به دیستال این عصب لوکالیزه می شود، زیرا وجود درگیری در هرکدام از محلهای پیش‌گفته به جز عصب اولنار باعث افت متناسب در دامنه پتانسیل تمامی این عضلات می شود و این کاهش نامتناسب قویأ به نفع ضایعه موضعی عصب اولنار است. از آنجا که در الکترومیوگرافی علائم درگیری عضلات FCU و FDP ulnar side)) دیده نشد و کاهش سرعت هدایت عصب اولنار هم در آرنج مشاهده نگردید این امر محل ضایعه را به بالاتر از شاخه ADQ نشان می دهد. بررسی اعصاب حسی طبیعی بود. نکته جالب عدم وجود هرگونه نشانه موضعی در معاینه این محل در معاینه بجز اسکار بریدگی قدیمی بود. به بیمار توصیه شد که بایستی این محل اکسپلور شود که موافقت نکرد. یک ماه بعد بیمار به علت بدتر شدن ضعف عضلات مراجعه کرد. الکترومیوگرافی مجدد تغییری بجز افزایش علائم دنرویشن در عضلاتی که توسط عصب اولنار عصب دهی می‌شوند نشان نداد. توصیه قبلی تکرار شد. بیمار به پزشک دیگری مراجعه کرد و پس از گرفتن MRI ناحیه گردنی که اسپوندیلوزیس گردن نشان می داد از گردن بند طبی استفاده کرد. اما ضعف وی بیشتر شد و بالاخره راضی به عمل شد.

در جراحی توموری با اندازه های ۲ در ۱ در ۱ (همه به سانتی متر) در ناحیه دیستال ساعد قبل از کانال گایون دیده شد که برداشته شد و آسیب شناسی آن را تومور سلول ژانت تاندون (Tendon Giant cell tumor) نشان داد. این تومور با فشار موضعی روی عصب اولنار باعث علائم فوق شده بود. درد بیمار بعد از عمل برطرف شد و ضعف عضلانی رو به  بهبودی گذاشت. الکترومیوگرافی بعد از 2 ماه از عمل شروع رژنراسیون را در ADQ و FDI نشان داد، هرچند که آتروفی عضلانی از نظر معاینه بالینی تغییری نکرده بود. بیمار دیگر مراجعه نکرد.

 

بحث

 

ضعف عضلات انترنسیک دست در بیماریهای متعددی دیده می شود. از آن جمله می توان از بیماریهای زیر نام برد: دیسکوپاتی سرویکال، TOS، ضایعات اعصاب مدین و اولنار، نوروپاتی های عمدتأ آکسونال، بیماریهای موتور نورون بویژه ALS.

ضایعات عصب اولنار هم در مکانهای مختلف در مسیر این عصب باعث ضعف عضلات انترنسیک دست می شود.

عصب اولنار ادامه ریشه C8 و T1 شبکه بازویی، تنه تحتانی و کورد مدیال این شبکه است. این عصب در ساعد به ترتیب به عضلات FCU ، FDP (قسمت مدیال) عصب می دهد. 7 سانتی متر بالاتر از زائده استیلوئید اولنار شاخه جلدی دورسال (dorsal cutaneous) که حس پوست قسمت مدیال پشت دست را می دهد و نزدیک زائده استیلوئید اولنار شاخه جلدی پالمار (palmar cutaneous) که حس پوست قسمت پروگزیمال ناحیه مدیال کف دست را می دهد از آن جدا می شود Liveson)). سپس عصب از میان استخوانهای  pisiformis و hamate رد می شود که به آن کانال گایون(Guyon) گویند. در قسمت پروگزیمال کانال عصب به دو شاخه سطحی و عمقی تقسیم می شود. شاخه سطحی حسی بوده و حس پوست قسمت دیستال ناحیه مدیال کف دست و نیز انگشت کوچک و نیمه مدیال انگشت چهارم را می دهد. اما شاخه عمقی حرکتی بوده و در داخل کانال شاخه ای به عضلات هیپوتنار می دهد. شاخه عمقی سپس از کانال خارج شده و سایر عضلات مربوط به اولنار را عصب دهی می کند. این عضلات معمولأ عبارت هستند از: تمام عضلات انتراسئوس، دو عضله لومبریکال مدیال، سر عمقی عضله flexor pollicis brevis و اداکتور شصت.  در ضایعات عصب در کانال گایون معمولأ فقط همین شاخه آخر صدمه می خورد، هرچند گاهی شاخه حرکتی مربوط به هیپوتنار و شاخه حسی هم آسیب می‌بیند.  دو علامت که در فلج عضلات عصب دهی شده توسط اولنار دیده می شود عبارت است از : clawing of hand و علامت Froment.

 

شایعترین محل در گیری این عصب آرنج است. عصب می تواند در ناحیه پشت مدیال اپی‌کوندیل (retroepicondylar or tardy ulnar)  و یا در ورود (humeroaponeurotic arcade) و خروج (deep flexopronator aponeurosis)  به تونل کوبیتال (cubital tunnel syndrome) درگیر شود. فرم retroepicondylar ممکن است نیاز به ترانس پوزیشن عصب داشته باشد اما سایر اشکال به رلیز تونل جواب می دهد. بعضی از صاحب نظران هم این دو حالت را توامأ تحت عنوان UNE=ulnar neuropathy at elbow) بحث می نمایند. بطور کلی ضایعات عصب در این مکان باعث درگیری تمام عضلات عصب دهی شده توسط اولنا می شود هرچند گاهی عضله FCU سالم می ماند. بعلاوه سرعت هدایت عصب در این ناحیه کم شده و ممکن است بلوک هدایت عصبی کامل یا ناقص داشته باشیم. علل درگیری هم متعدد است. مثل ترومای مکرر، شکستگی یا دررفتگی، تومور. خاطر نشان می‌سازیم که نکات ظریفی در تشخیص UNE وجود دارد که در بحث فعلی به آنها نمی‌پردازیم و آنرا به مجالی دیگر وا می‌گذاریم.

 

محل شایع دیگر درگیری مچ دست است (Kimura). در این محل عصب در  کانال گایون(Guyon) آسیب می بیند. ضایعه این محل می تواند باعث صدمه به کل عضلات دست که از عصب اولنار عصب می گیرد بشود، اما در اغلب اوقات فقط عضلات انتراسئوس و نزدیک کننده شصت (Adductor pollicis) صدمه می خورد. (Liveson). علل متعددی باعث این حالت می شود مثل: ترومای مکرر مثل ترومای ناشی از دوچرخه سواری، شکستگی مچ، تومور، گانگلیون.

صدمه به عصب در سایر مکانها شایع نیست. از جمله این مکانها، زیر بغل (آگزیلا) در اثر عصای زیر بغل می باشد.

در بیمار مورد بحث محل ضایعه به دیستال ساعد تا کانال گایون لوکالیزه شد. متأسفانه معاینه بیمار در این ناحیه علت ضایعه را نشان نداد و وجود رادیکولوپاتی همراه باعث شد که به تشخیص درگیری عصب اولنار به دیده شک نگریسته شود و درنهایت بدتر شدن علائم بیماری و اصرار پزشک جراح، بیمار را ترغیب به جراحی و بازدید (exploration) منطقه درگیر کرد.

 

در اینجا بایستی به چند نکته مهم در تشخیص الکترومیوگرافیک ضایعه عصب اولنار در ساعد و مچ دست می‌پردازیم.

اگر تمام شاخه های این عصب آسیب دیده باشد وجود اختلالات حسی در معاینه و نیز در EMG تشخیص را آسانتر می‌نماید. یافتن اختلال حسی در تمام قسمتهایی از پوست دست که توسط این عصب، عصب دهی می‌شوند چه در معاینه و چه در EMG محل ضایعه را بالاتر از محل خروج شاخه dorsal cutaneous نشان می دهد. برای بررسی این شاخه آزمون خاصی وجود دارد. اما چنانچه بررسی این شاخه طبیعی بود محل ضایعه معمولأ پایین‌تر است. در اینجا بایستی نکته ای را متذکر شوم. چنانچه در معاینه و در EMG متوجه شدیم که شاخه های دیستال عصبی آسیب دیده لیکن شاخه های پروگزیمال تر همان عصب سالم هستند محل آسیب معمولأ بین مکان خروج دیستال ترین شاخه پروگزیمال طبیعی و پروگزیمال ترین شاخه دیستال غیر طبیعی است. مثلأ در بیمار مورد بحث چون عضله ADQ آسیب دیده اما عضله FDP آسیب ندارد می‌توان فرض نمود که محل درگیری عصب مابین مکان خروج این دو شاخه است. این امر گرچه در اکثر مواقع درست است اما گاهی چنین نمی باشد(Preston). در واقع در چنین مواردی فقط می توان گفت که محل ضایعه بالاتر از شاخه مربوط به ADQ است. دو دلیل بر این امر بیان نموده اند. اول آنکه در آسیبهای آکسونال اغلب عضلات دیستال نسبت به پروگزیمال صدمه بیشتر یافته اند که آن را dying back neuropathy می نامند. و دوم آنکه در هر عصب فیبرهای مربوط به شاخه های مختلف آن عصب به صورت مجزا واقع شده اند. به عنوان نمونه در مواردی از درگیری عصب اولنار در آرنج دیده شده است که شاخه dorsal cutaneous سالم مانده است.

اما چنانچه فقط شاخه حرکتی عصب لطمه دیده باشد، تشخیص سخت تر است. در اینجا بایستی رادیکولوپاتی و بیماریهای موتور نورون را هم در مد نظر داشت. افزایش دیستال لتنسی بیش از 125% نرمال برای عضلات ADQ و FDI یا تفاوت معنی دار دیستال لتنسی آنها نسبت به APB و یا تفاوت بیش از حد لتنسی FDI  نسبت به ADQ و یا اختلاف زیاد لتنسی بین عضلات اینتراسئوس و لومبریکال به نفع صدمه عصب اولنار در دیستال ساعد و کانال گایون است. استفاده از روش تحریک عصب با فواصل 1 سانتی متر هم می تواند کمک کننده باشد (Campbell). همچنین در رادیکولوپاتی های C8T1 علاوه بر عضلات ADQ و FDI عضلات ABP (از عصب مدیان) و EDI (از عصب رادیال) هم درگیر می باشند. به علاوه آسیب عضلات پارااسپینال هم خواهیم داشت. در بیماریهای موتور نورون هم درگیری در عضلات دیگر به جز عضلات عصب اولنار اغلب دیده می شود. اما باید در خاطر داشت که بیماری ALS می تواند از منطقه خاصی مثل دست شروع شود و دیده شده است که با اختلال عضلات مربوط به عصب اولنار در یک دست شروع شود. پس چنانچه در بیماری فقط علائم درگیری عضلات انترنسیک یک دست مربوط به عصب اولنار دیده شد و هیچ یک از یافته های کمکی فوق رویت نشد تمیز صدمه عصب اولنار در دیستال ساعد و کانال گایون از بیماریهای موتور نورون از نظر بالینی و نیز EMG غیر ممکن است و فقط follow-up تشخیص را مسجل می کند (Preston).

 

مراجع:

 

Campbell W.W.: AAEE case report  #18: ulnar neuropathy in the distal forearm, Muscle & nerve, 1989, 12:347-352

Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle, 2^nd edition, 1989, F.A. Davis Company

Liveson J.A.: Peripheral neurology, case studies, 3^rd edition, 2000, Oxford University Press

Olney R.K., Hanson M.: AAEE case report #15: ulnar neuropathy at or distal to the wrist, Muscle & nerve, 1988, 11:828-832

Preston David C., Shapiro Barbara E.: Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations, Elsevier, second edition, 2005.

 

 

خلاصه EMG بیمار در بار اول

--------------------------------------------------

Nerve	Latency	Velocity	Amplitude
R. Median wrist to APB(8 cm)	3.40 msec (normal <=4.5msec)		10.4 mv (normal >=4.1mv)
elbow to wrist (18.2 cm)	6.35 msec	61.6 m/s	9.4 mv
R. F. APB. wrist	22.4 msec (normal <= 31.4 msec)
R. Ulnar Wrist to ADQ (8 cm)	4.40 msec (normal <=3.7msec)		0.9 mv (normal >=7.9mv)
b. elbow to wrist (14 cm)	6.45 msec	68.2 m/s	0.8 mv
a. elbow to b. elbow(12 cm)	8.30 msec	64.8 m/s	0.8 mv
R. F. ADQ. wrist	26.15 msec (normal <= 31.1 msec)
R. Ulnar wrist to FDI (8 cm)	7.65 msec		0.4 mv
R. Median palm to wrist ( 8 cm)	1.65/2.10msec (normal <=2.0/2.4)	38 m/s	41.6 µv (normal >=32)
R. Ulnar palm to wrist (8 cm)	1.60/2.15msec (normal <=1.9/2.4)	37.2 m/s	44.8 µv (normal >=33)
R. Ulnar Palm to DV (7 cm)	1.50/1.85msec (normal <1.8/2.5)	37.8 m/s	38.0 µv
Wrist to palm (7 cm)	2.65/3.25msec (normal <3.1/4.0)	50 m/s	14.5 µv op>10, pp>9
R. ulnar dorsal cutaneous (14 cm)	2.05/2.40msec (normal < 2.8/3.8)	58.3 m/s	20 µv  mean 24, SD 17
L. Median wrist to APB(8 cm)	3.40 msec (normal <=4.5msec)		7.5 mv (normal >=4.1mv)
L. F. APB. wrist	23.0 msec (normal <= 31.4 msec)
L. Ulnar wrist to ADQ (8 cm)	2.45 msec (normal <=3.7msec)		8.9 mv (normal >=7.9mv)
L. F. ADQ. wrist	23.2 msec (normal <= 31.1 msec)
L. Ulnar wrist to FDI (+ 8 cm)	2.90 msec		8.6 mv

 

SUMMARY OF EMG RESULTS

--------------------------------------------------

Muscle	Insertional activity	Spontaneous activity				Exertional activity
		fib.	psw.	fasc.	others	MUAP	Maximal
R. FDI.(C8T1)	Increased	1+	-	-	-	Normal & large poly	Reduced recruitment
R. APB.(C8T1)	Increased	1+	-	-	-	Normal & large poly	Reduced recruitment
R. EDI.(C78)	Increased	2+	-	-	-	Normal & large poly	Reduced recruitment
R. ADQ.(C8T1)	Increased	1+	-	-	-	Normal & large poly	Reduced recruitment
R. FCU.(C78T1)	Normal	-	-	-	-	Normal	Full interference
R. FDP (ulnar head) (C8T1)	Normal	-	-	-	-	Normal	Full interference
R. lower cervical paraspinalis	Increased	2+	-	-	-	Normal & large poly	Reduced recruitment